Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость - симптомокомплекс, развивающийся при нарушении продвижения содержимого по кишечнику вследствие различных причин.
Классификация.
I. По механизму развития:
1). Механическая:
а) обтурационная - не сопровождается сдавлением сосудов брыжейки. Она подразделяется:
- интраорганная - глисты, инородные тела, каловые и желчные камни, опухоли, рубцовые стриктуры, болезнь Крона
- экстраорганная - киста яичников, киста брыжейки, опухоли брюшной полости
б) странгуляционная - сопровождается сдавлением сосудов брыжейки. К ней относятся заворот, узлообразование кишечника, ущемление грыжи.
в) смешанная - когда имеется обтурация и странгуляция - например, инвагинация, спаечная непроходимость.
2). Динамическая:
а) паралитическая
б) спастическая.
II. По происхождению:
- врождённая (например при атрезии кишечника, атрезии заднепроходного отверстия)
- приобретённая.
III. По уровню блока:
- тонкокишечная (высокая и низкая)
- толстокишечная
IV. По клиническому течению:
- острое
- подострое
- хроническое
V. По степени нарушения проходимости кишечника:
- полная
- частичная
VI. По стадиям развития патофизиологических нарушений в организме:
1). Начальная.
2). Компенсированная.
3). Терминальная.
У пожилых малоподвижных людей причиной кишечной непроходимости может быть запор. Особенно если они принимают производные кодеина для лечения артрита.
Механическая кишечная непроходимость.
Причины механической кишечной непроходимости различны в зависимости от вида.
Патогенез.
Вследствие различных причин возникает блок на каком-то уровне ЖКТ. В приводящей петле скапливается содержимое. Оно расширяет приводящую петлю.
В месте блока происходит нарушение микроциркуляции кишки. При странгуляционнной непроходимости эти изменения развиваются быстро, при обтурационной - постепенно.
Из-за расширения кишечника происходит высвобождение гистамина и кининов, которые вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и пропотевание жидкости внутрь ЖКТ. Потеря ОЦК может составлять 30-40%. Из-за механического растяжения кишечника появляется рвота. При рвоте теряется вода и электролиты, что приводит к обезвоживанию организма. Происходит снижение уровня калия в крови. КЩС сначала изменяется в сторону алкалоза, потом - в сторону ацидоза.
В приводящей петле в содержимом образуются токсины, которые всасываясь в кровь, обуславливают интоксикацию.
При толстокишечной непроходимости обезвоживание меньше выражено, чем при тонкокишечной, т.к. при обструкции толстой кишки выше неё происходит всасывание жидкости.
При странгуляции развивается тахикардия, которая может помочь в диагностике.
Патологическая анатомия.
В приводящей кишке (40-60 см от обуструкции) и отводящей (15-20 см) происходят дистрофически-дегенеративные изменения. Наибольшие изменения развиваются в приводящей петле - отёк, цианоз, периваскулярные кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация.
При странгуляционной непроходимости развивается некроз кишечника.
Клиника.
1). Боль в животе.
При обтурации боль схваткообразная, нарастает постепенно.
При странгуляции боль резкая, не стихает между схватками.
При развитие перитонита боль притупляется.
Если боль локализуются вокруг пупка, с интервалами 2-5 мин и рвота облегчает боль - то это классические признаки тонкокишечной непроходимости. Прекращение перистальтики и схваткообразных болей является неблагоприятным признаком.
При толстокишечной непроходимости - боль ниже пупка, с интервалами 6-10 мин.
При ущемлении грыжи могут быть постоянные боли в месте ущемления и коликообразные боли в животе.
2). Рвота. Сначала ности рефлекторный характер, а потом обусловлена переполнением кишечника. В далеко зашедших случаев (через 3 дня после полной обструкции) в рвотных массах имеется кишечное содержимое (каловая рвота).
Чем выше обструкция - тем сильнее выражена рвота. При обтурации толстого кишечника рвоты может и не быть.
3). Жажда - обусловлена альдостероном, которым выбрасывается в ответ на снижение ОЦК.
4). Задержка стула и газов. В начале заболевания может быть стул, даже понос.
5). Вздутие живота - чем дистальнее имеется непроходимость, тем сильнее выражено вздутие.
В течение илеуса выделяют три стадии:
1). Начальная - длится 12-16 ч. Характеризуется острой болью в животе.
2). Промежуточная (интоксикации) - длится от 12 до 36 ч. Наблюдается постоянная боль. Рвота становится постоянной. Имеется задержка стула и газов.
3). Терминальная (перитонита) - развивается через 36 ч после начала заболевания. Живот вздут. Перистальтика не прослушивается. В отлогих местах брюшной полости находится жидкость. Язык сухой. Пульс частый, нитевидный. Положительные симптомы раздражения брюшины.
Характерные симптомы.
Симптом Валя - ограниченный местный метиоризм - видна на глаз раздувшаяся кишка.
Симптом Мондора - ригидность передней брюшной стенки при значительной переполнение кишечника.
Симптом Склярова - шум плеска в приводящей петле при пальпации передней брюшной стенки.
Симптом Щёткина-Блюмберга - при развитие перитонита.
Симптом Кивуля - тимпанит с металлическим оттенком над раздутой кишкой.
Симптом Спасокукоцкого - шум падающей капли при аускультации живота.
Симптом Лотейссена - полное отсутствие перистальтики и проведение в брюшную полость дыхательных и сердечных тонов.
Симптом Гольда - определяемые при бимануальном влагалищном или ректальном исследовании раздутые петли кишечника.
Симптом Обуховской больницы - зияние ануса и расслабление анального жома.
Симптом Руфанова - применяется для диф. диагностики инвагинации сигмовидной кишки с выпадением прямой кишки. При инвагинации сигмы палец в обход инвагината проникает глубоко.
Симптом Цеге-Мантейфеля - при постановке сифонной клизме в кишечник входит только 500 мл жидкости. Указывает на обструкцию в прямой или сигмовидной кишке.
Диагностика.
Рентгенография брюшной полости - чаши Клойбера, складки Керкринга (чётко видны складки тонкой кишки наподобие растянутой спирали). При тонкокишечной непроходимости чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, расположенного над ними. При толстокишечной непроходимости чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой.
В норме газа в тонкой кишке не должно быть, кроме трёх случаев - 1) начальная часть дуоденум, 2) терминальная часть илеум, 3) у детей до 2-х лет.
Нельзя проводить рентгеноконтрастоное исследование, давая контраст через рот.
При странгуляционной непроходимости чаши Клойбера появляются через 1-2 часа после начала заболевания, при обтурационной - через 3-5 ч.
УЗИ - растянутые петли кишечника, заполненные газом и с горизонтальными уровнями жидкости.
Ирригоскопия - для установления уровня обструкции.
Осуществляется оценка пассажа бария (проводится для исключения кишечной непроходимости) - при его прохождении (через 6 часов в толстую кишку, через 24 часа - в прямую) диагноз кишечной непроходимости снимается, а больной подвергается детальному обследованию.
Высокий уровень гемоглобина и гематокрита свидетельствует об обезвоживании.
Д/диагностика - проводится с другими острыми заболеваниями брюшной полости - острым панкреатитом, прободной язвой, острым холециститом, внематочной беременностью, ущемлённой грыжей.
Механическую кишечную непроходимость также необходимо дифференцировать с синдромами Огилви и Альвацера (ложная напроходимость).
Синдром Огилви - возникают типичные признаки кищечной непроходимости из-за сегментарного расширения тослтой кишки. Больные обычно оперируются - делается резекция расширенного участка кишки.
Синдром Альвареца - чаще встречается у истерических женщин. Происходит неврогенное увеличение живота, которое проходит во сне, при введение морфина. Лечение консервативное.
Отличить обтурационную кишечную непроходимость от странгуляционной до лапаротомии очень сложно и не всегда возможно. У пациента скорее всего имеется странгуляционная кишечная непроходимость, если имеются следующие признаки:
1). Внезапное начало симптомов.
2). Сильная постоянная боль. Если в промежутках гиперперистальтики боли проходят, то скорей всего это обтурационная непроходимость.
3). Частый пульс. Это возможно самый надёжный признак. Если пульс у пациента 90, то скорей всего это обтурация.
4). Лихорадка. Обтурация не вызывает повышение температуры.
5). Низкое АД.
6). Напряжённость мышц передней брюшной стенки - признак воспаления париетальной брюшины.
7). При ректальном исследовании выявление крови. Обычно характерно для инвагинации, но также встречается при других формах странгуляционной кишечной непроходимости.
8). Признаки перитонита.
Лечение.
При установление диагноза кишечной непроходимости делается лечебно-диагностический приём чтобы отличить механическую и динамическую непроходимость. Он включает в себя:
1). Введение спазмолитиков - атропин (1 мл 0,1%).
2). Двусторонняя паранефральная блокада (по 70 мл 0,25% новокаина с обеих сторон).
3). Промывание желудка.
4). Сифонная клизма.
Если проведённые мероприятия не сопровождаются отхождением газа и каловых масс, то это указывает на наличие механического илеуса.
При странгуляционной непроходимости делается экстренная операция после кратковременной подготовки (1,5-2 часа).
При обтурационной непроходимости назначается медикаментозная терапия и операция проводится планово (через 48 часов консервативного лечения).
Консервативное лечение:
1). Декомпрессия желудка и кишечника - установка зонда и сифонная клизма.
2). Устранение гиповолемии.
3). Двусторонняя паранефральная блокада.
4). Спазмолитики.
5). Аналгетики.
6). Антибиотики.
Хирургическое лечение.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
Доступ - срединная лапаратомия.
Цели операции:
1) установление вида и уровня непроходимости
2) устранение непроходимости
3) декомпресия ЖКТ
4) выбор оптимального метода завершения операции.
(1). Осмотр кишечника проводится тщательный, чтобы не пропустить наличие ещё каких-либо причин непроходимости.
(2). Методы устранения непроходимости зависят от её вида - расправление при завороте, дезинвагинация при инвагинации, рассечение спаек при спаечной кишечной непроходимости, вскрытие кишки с удалением из неё обтурирующего желчного камня, резекция нежизнеспособного сегмента кишки, удаление опухоли.
(3). Декомпрессия ЖКТ -удаление застойного содержимого из кишечника - устраняет интоксикацию, способствует восстановлению микроциркуляции в кишечнике, предупреждает развитие несостоятельности швов.
Декомпресиия ЖКТ бывает закрытой (постановка зонда в желудок и кишечник) и открытой.
К открытым способом относятся энтеротомия, еюностомия и колоностомия:
- энтеротомия - в здоровом участке приводящей петли делается кисетный шов, потом разрез. В разрез вставляется трубка с множеством отверстий. Кисет затягивается. Далее периберают кишки и сцживают содержимое застойное содержимое через трубку. Затем вынимается трубка и ушивается отверстие.
- подвесная илеостомия по Житнюку - делается илеостомия в терминальном отделе (в правой подвздошной области). В неё ретроградно проводится зонд с множеством отверстий на расстояние 1-1,5 м.
Декомпрессию можно также проводить спинальной иглой (удаляются только газы), декомпрессором Savage и отсасывателем Yankauer.
(4). При некрозе кишки делается её резекция и межкишечный анастомоз.
При неоперированных опухолях - накладывается обходное межкишечное соустье.
Обтурация кишечника опухолью.
Встречается в 10% случаев кишечной непроходимости.
Чаще всего на уровне ректосигмовидного отдела.
Больным проводится операция по всем правилам хирургического лечения опухолей.
Обтурация кишечника желчным камнем.
Камень попадает в кишечник через образовавшееся холецистогастральное, холецистодуоденальное или холецистоободочное соустье. Описаны случаи прохождения камня через общий желчный проток.
Для билиарного илеуса характерна цикличная клиника - периоды обострения сменяются 1-2 дневными периодами ремиссии (симптом Каревского).
Диагностике способствует выявление триады - старческий возраст, илеус, пальпируемая опухоль каменистой плотности в животе.
На рентгенограмме видна тень камня.
Лечение - выполняют энтеротомию и удаляют камень. Иногда камень продвигают в расширенную часть кишки и здесь выполняют энтеротомию.
Радикальная операция (устранения билиодигестивного соустья) проводится в плановом порядке.
Обтурация кишечника аскаридами.
Наиболее часто встречается у детей.
В крови имеется эозинофилия.
Лечение - энтеротомия и удаление аскарид.
При обтурации кишечника инородным телом - оно перемещается проксимально в здоровую кишку, там делается разрез, удаляется инородное тело и кишка поперечно ушивается.
При стриктурах кишечника (чаще они туберкулёзной природы) - иссекается изменённый кишечник и делается анастомоз.
Заворот (volvulus).
Заворот - это поворот петли кишечника вокруг своей продольной оси на 180 и более градусов.
Наиболее часто встречаются завороты тонкой, слепой и сигмовидной кишок.
При ущемлении кишки в брыжейке тонкой кишки - ни в коем случае нельзя сразу рассекать контракционное кольцо, т.к. будет сильное кровотечение.
Узлообразование.
В узлообразовании принимает участие не менне двух петель кишечника. Одна из них, сложенная в виде двустволки, формирует ось, вокруг которой закручивается на один или несколько оборотов другая петля кишки.
Как привило, узлообразование проявляется интенсивной болью в брюшной полости, вплоть до коллапса или шока, многократной рвотой, мучительной икотой, быстрым развитием перитонита.
На обзорной рентгенограмме в ущемлённых петлях кишечника определяют газ и горизонтальный уровень жидкости.
Лечение - хирургическое. Производят новокаиновую блокаду корня брыжейки и развязывают узел. Дальнейшая тактика зависит от жизнеспособности кишечника, участвующего в узлообразовании. При отсутствии перитонита делают анастомоз, при наличие - делают илео- или колостому с последующей реконструкцией кишечника после стиханиявоспаления (2-3 мес).
Инвагинация кишечника у детей.
1). Начинается внезапно, среди полного здоровья. Чаще у грудных детей (4-9 мес). Ребёнок начинает кричать, становится беспокойным.
2). Потом начинает выделяться из ПК кровь и слизь (через 10-12 часов после начала заболевания).
3). При осмотре живота - никакой ассиметрии, нет напряжения мышц, болезненности при пальпации.
4). Симптом Обуховской больницы - на 2-ые сутки. В большинстве случаев указывает на омертвение кишки.
5). Консервативное лечение - проводится в первые 12 часов от начало заболевания. Кружку Эсмарха подымают выше, на 90 см.
После осмотра живота проводят ректальное исследование (если не выделялась кровь, то её можно получить на перчатке).
Потом проводят рентгенологическое исследование - в кружку Эсмарха наливают бариевую взвесь и ставят клизму. Следят за тем, до какого уровня доходит контраст.
Потом подымают её выше для консервативного расправления инвагината.
При неэффективности консервативного лечения проводится операция.
Спастическая кишечная непроходимость.
Причины спастической непроходимости:
1). Возбуждение ядер блуждающего нерва - черепно-мозговые травмы, энцефалит, менингит.
2). Раздражение блуждающего нерва - флегмона шеи, медиастинит, перикардит, опухоли.
3). Патологические рефлексы с других органов - почечная колика, абсцесс и флегмона забрюшинного пространства, печёночная колика, инфаркт миокарда, стенокардия).
4). Интоксикация спорыньёй, свинцом, морфином, никотином.
5). Гиперкалиемия.
Паралитическая кишечная непроходимость.
Причины паралитической кишечной непроходимости:
1). Повреждение парасимпатических ядер в ЦНС - ЧМТ, нейроинфекции.
2). Повреждение вагуса на "периферии" - флегмона шеи, медиастинит, перикардит, опухоли.
3). Интраабдоминальные инфекции - перитонит, операции на брюшной полости, панкреатит, дренажи в брюшной полости.
4). Гипокалиемия, гипопротеинемия.
Кишечная непроходимость после операции на брюшной полости.
После лапаротомии моторная деятельность кишечника отсутствует на протяжении 6-72 часов.
Появление кишечных звуков свидетельсвует, что кишка начала работать и что следует удалять назогастральный зонд.
Кишечник после операции может не работать по следующим причинам:
1). Паралитический илеус - удлинение нормальной послеоперационнной инактивности кишечника. Самая частая причина. Особенно после операций по поводу абдоминального сепсиса.
2). Обструкция кишечника при сепсисе, который способствует смешиванию петель кишечника и обструкции.
3). Механическая обструкция спайкой.
Диагностика осложняется, так как болевой синдром после операции не выражен и из-за наличие рубца нельзя адекватно пропальпировать кишечник.
Проводится д/диагностика между динамической и механической кишечной непроходимостью. Динамический илеус следует ожидать после операции, где было много гноя. И он проявляется себя раньше, чем механическая кишечная непроходимость. Если состояние человека постепенно ухудшается с первого дня операции, то скорей всего у него динамический илеус. Если состояние было нормальным, а после пятого дня стало ухудшаться, то это свидетельсвует о механической кишечной непроходимости.
Тактика - лечат консервативно. Оперируют после 7-10 дней (за это время рассасываются воспалительные инфильтраты) или если появляется необходимость (если имеются признаки раздражения брюшины).
Спаечная кишечная непроходимость.
Спаечная кишечная непроходимость встречается при спаечном процессе в брюшной полости.
Этиология. Причины образования спаек разнообразны. Наиболее часто они образуются после операций на брющной полости.
Патологическая анатомия. Выделяют несколько видом спаек:
- плоскостные - наличие сращений по плоскости
- перепончатые - соединительнотканные мембраны, расположенные в поперечном направлении
- шнуровидные - тонкие тяжи между органами
- тракционные - воронкообразные втяжения кишки в месте прикрепления спайки
- сальниковые - образованы тракционными спайками.
Часто спаечная кишечная непроходимость сочетается с заворотом и узлообразованием.
Клиника. Спаечная кишечная непроходимость может протекать по типу обтурации, странгуляции или динамической кишечной непроходимости.
Диагностика. В анамнезе обычно имеется операции на брюшной полости.
Деляется обзорная рентгенография и рентген с барием.
Основной симптом при рентгенологическом исследовании - задержка бария в тонкой кишке свыше 4-5 ч.
Лапароскопия.
Лечение. Проводится рассечение спаек острым путём. Десерозированные сегменты кишечной стенки перитонизируются.
В целях профилактики рецидивов часто делают операции шинирования тонкого кишечника, которые фиксируют петли кишечника в функционально выгодном положении:
- пристеночная интестинопликация (операция Нобля) - кишечные петли укладывают в горизонтальном или вертикальном положении и сшивают за боковые поверхности серозно-мышечными швами.
- трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайлдса-Филлипса) - вертикально укладывают петли тонкого кишечника и накладывают 4-5 П-образных швов в брыжейке вблизи кишечного края. Затем кишечные петли обрамляются сегментами тонкой кишки сверху и снизу и накладывают серозно-мышечные швы.
Эти операции часто выполняют в плановом порядке после устранения кишечной непроходимости.
