Заворот Кишок

ЗАВОРОТ КИШОК, volvulus, один из видов острой непроходимости кишок, заключающийся в том, что известный участок кишки вместе со своей брыжейкой поворачивается вокруг продольной оси последней. В нормальных условиях мыслим 3. тонких кишок и S-образной. З. слепой кишки, resp. участка до впадения тонкой,—исключительно редкое явление и чаще выражается в форме перегиба, неправильно относимого к 3. Поперечная кишка имеет собственную брыжейку, но большая ширина препятствует завороту. Быковский, описавший 3. поперечной кишки, мог найти в литературе еще лишь три случая. В качестве аномалии развития слепая и тонкая кишки сохраняют иногда общую брыжейку (mesenterium commune ileo-caeci Gruberi), чем создается возмож-ность 3., в к-ром всегда принимает участие больший или меньший участок восходящей кишки, а в одном из наблюдений Спасокукоцкого—вся восходящая и половина поперечной. Для возникновения 3. к. требуются большая длина брыжейки и возможно малая ширина (Ц. ф. Мантейфель). У лиц с широкой грудью, узким тазом и удлиненным животом брыжейка тонких кишок длиннее и расположена более поперечно (Павленко), почему 3. тонких кишок наблюдается почти исключительно у мужчин. Помимо врожденного предрасположения имеется несомненной приобретенное, связываемое обычно с особенностями питания отдельных рас. В Германии 3. всегда считался редким заболеванием, а 3. тонких кишок—исключительно редким. Кениг (Konig) признавал эту б-нь специфической для России и объяснял это большей длиной кишечника. Это мнение подтверждалось для различных народностей. Ряд исследований установил, что жители Балтики, Финляндии и Польши являются преимущественно обладателями длинных S-образных кишок. Однако Таренецкий еще в 1881 г. утверждал, что длина S-Romani увеличивается в зависимости от питания не для нации, а для данного субъекта. Созон-Ярогйевич считает среднюю длину S-Romani в возрасте свыше 40 лет в полтора раза большей, чем у 20-летних, что подтверждается рядом авторов. Нек-рые нем. авторы определенно указывают, что с ухудшением питания германского населения во время и после войны случаи 3. весьма участились. В удлинении кишки немалую роль играет стягивание соседних участков. Известны наблюдения иссечения S-Romani и образования новой, однажды даже потребовавшей новой резекции при 3. (Спасокукоцкий). По Созон-Ярошевичу, средняя длина S-Romani в возрасте до 10 лет—31,55 см, 11— 20 лет—36 см, 21—30 лет—47,75 см, 31— 40 лет—57,27 см. Кирснер на 100 свежих трупах при суд.-мед. вскрытиях определяет длину S-Romani от 37 до 85 см. Нек-рые авторы для Франции и Англии дают цифры от 12,5 до 84 см. Большинство авторов приписывает это питанию грубой растительной 4S2 пищей. рирснер у горожан нашел наибольшую длину не 85 см, а 63 см. Этот закон относится и к 3. тонких кишок. В крупных б-цах Москвы 3. наблюдается единицами (за 1923—27 гг. в, прозектурах Москвы 3. кишок отмечен 128 раз на 28.916 вскрытий детей и взрослых; в этом числе детей от 1 г. до 15 лет—7.533); между тем за 11 лет работы в Смоленске на 96 случаев острой непроходимости было 47 случаев заворота и из этого числа 28 раз — 3. тонких кишок (за исключением двух случаев, все остальные у крестьян). Это наблюдение подтверждают Успенский для Твери, Скляров—для сельского населения Украины.—Рядом с длиной кишки, resp. брыжейки, не меньшую роль играет узость ее, особенно в основании завертывающейся петли. Эта узость бывает и врожденной и приобретенной, но сравнительная редкость заворота у детей говорит скорее за благоприобретенность. Причиной является peritonitis mesenterica cir-cumscripta Вирхова, мезосигмоидит, возникающий на почве травмы грубыми каловыми массами и запоров, способствующих воспалению слизистой оболочки. Гразер (Graser) обвиняет развивающиеся при запоре в стенке S-Romani, у места прикрепления брыжейки, дивертикулы, в которых застаиваются каловые массы, что ведет к изъязвлению, лимфангоиту, мезентерииту и рубцеванию тканей. — Все указанные моменты, предрасполагающие к 3., в то же время предрасполагают к рецидиву его, нередко повторному. Иногда приходится и оперировать по поводу рецидива заворота по 2 раза. Зеефиш (Seefisch) даже приписывает рубцы брыжейки не мезентерииту, а повторным неполным 3.—Помимо предрасположения, существующего на протяжении многих лет, для образования 3. необходимы еще и непосредственные причинные моменты. Сюда относят сильное сотрясение тела, напряжение, чрезмерное наполнение кишечника, опускание наполненного калом колена кишки впереди другого. Пайр (Рауг) объясняет 3. неравномерным наполнением кровеносных сосудов. Спасокукоцкий предполагает в качестве необходимого условия 3. запустение массы кишок, благодаря чему наполненная петля получает возмож-ность движения без сопротивления со стороны соседних. У людей с. хорошо опорожняющимся кишечником (крестьяне) и с редкими приемами пищи создаются эти условия даже для тонких кишок. Интересно сопоставление частоты 3. согласно данным германских и русских хирургов. В берлинской клинике Вира на 250 непроходимостей лишь 12% обязано 3. и ущемлению тяжами. Пертес (Рег-thes) на 203 случая нашел 18 3. (9%). Браун (Braun) на 293 в послевоенное время дает 25 % 3. У Грекова (Ленинград)—511 случаев, в том числе 120 заворотов сигмы и 22—-слепой кишки. Музенек (Muzeneck, Рига) на 374 случая за 1911—25 гг.—173 заворота (47%). По данным московских прозектур за 1923—27 гг. 3. составляют 59% всех непроходимостей. Подавляющее большинство случаев 3. наблюдается у мужчин, и притом в рабочем возрасте, в чем согласны все авторы. На связь с физическим трудом указы- вает и то наблюдение, что для крестьянского населения России 2/з случаев падает на лето и лишь 73 на зиму, когда крестьяне переходят к домашнему труду и более правильному питанию. Формы 3. Еще Нотнагель (Nothnagel) различал несколько форм 3.: 1) поворот кишки около собственной оси (слепая кишка), 2) кишки и брыжейки вокруг брыжеечной оси и 3) кишки с брыжейкой около другой петли. Редкость первой формы и условность третьей позволяют не считаться с ними. Направление 3., по Вильмсу (что подтвердила и русская школа Валя), совершается в направлении хода часовой стрелки в 2г12раза чаще, чем в обратном. Для исхода б-ни имеет большое значение, на какое количество градусов совершается поворот, при чем поворот наблюдается от 180° до 360°иболее— до трех полных оборотов. Последнее наблюдалось несколько раз на тонком кишечнике-(Спасокукоцкий). 3. к. относится к стран-гуляционн ом у типу непроходимости. Сильно выраженная странгуляция, по Ц. ф. Мантейфелю, влечет тяжелое повреждение стенки кишки, к-рая очень скоро делается проницаемой для бактерий; развиваются гангрена и острый перитонит, к-рые и определяют судьбу б-ного. Особенно тяжело протекает 3. тонких кишок, тем более, что в 2/3 случаев заворачивается весь кишечник, реже—половина и очень редко—одна петля. Нежность брыжейки и ее сосудов обусловливает быстрое сдавление последних даже при повороте на 180° и гибель кишечной стенки, что сказывается очень быстрым прекращением перистальтики. Это обстоятельство ведет очень часто к смешению этой формы с перитонитом, тем более, что живот сохраняет все время равномерно вздутую форму. Смерть обычно наступает раньше, чем образуется гангрена кишок. Даже расправление 3. при кажущейся целости кишок не ведет к выздоровлению благодаря полному параличу кишечника. Смерть наступает в 70— 77% случаев. Несколько иную картину дает 3. S-Romani, обычно длительно подготовляющийся. Утолщение и огрубение брыжейки и кишки и длина винтового хода защищают сосуды от полного сдавлеиия (чтс-впрочем далеко не правило). Из подробного разбора 48 случаев Рижской б-цы (Янковский) видно, что на 24 случая гангрены кишки гангрена наступила 5 раз через один день, 4 раза через два, 3 раза через три и остальные от 5 до 15 дней. В то же время на 24 случая без гангрены, к-рые дали 75% выздоровлений, в 9 случаях до операции прошло от 5 до 9 дней. Известно много случаев и более длительных сроков (Склифоссов-ский—14 дней с исходом в выздоровление). (О причинах смерти, интоксикации, эксуда-ции, проницаемости—см. Ileus.) Здесь будут описаны только явления, характерные для 3. S-Romani без острого сдавлеиия сосудов.. Они выражаются в значительной отечности кишечной стенки, утолщении ее и значительном расширении, делающем кишку похожей на автомобильную шину (рис. 1). По-закону, установленному Стоном, Бернгей-мом, Уиплом и Эллисом (Stone, Bernheim, Whipple, Ellis) и гласящему, что явления интоксикации тем острее и тяжелее, чем выше место непроходимости, S-Romanum представляет в этом отношении благоприятные условия; при 3. S-Romani больной поражает часто своим хорошим состоянием, несмотря на много дней заболевания. Напротив, заворот тонких кишок харак-/ __^ir-0| | теризуется бурным развитием !//^'-->Й интоксикации и упадком сер-1{~~с-СлУч\ Дечнои деятельности. (V^Nr'l Клин, картина харак-•^?r/S/ I теризуется: субъективно — ^s* 'jy^~'\ остро наступающими болями, ' объективно—задержанием га-Рисунок 1. схема 30внкала- Последнему не заворота s-Ro- приходится придавать реша-mani. ющего значения, так как ниже места заворота может задерживаться известное количество кала, выводимого самостоятельно или клизмами. Характерная для механической непроходимости усиленная перистальтика очень быстро угасает при 3. тонких кишок, при чем отсутствует и симптом Валя (местный метеоризм). Для слепой кишки характерно наличие вздутой эластической опухоли в правой половине живота (рис. 2). При 3. S-Rom. часто отмечается асимметрическое вздутие живота (рис. 3), по Ц.ф. Мантейфелю,—огра-

Рисунок 2. рис. 3.

Рисунок 2. Заворот слепой кишки на 180° без явлении непроходимости. Рисунок 3. Форма вздутия живота при завороте S-Romani. ничейное вздутие, идущее поперек живота под ложечкой и принадлежащее раздутой поперечной кишке. Симптом Валя выражен тем ярче, чем менее вздуты тонкие кишки. Более медленное развитие клин, симптомов для -S-Rom. не всегда является правилом, хотя поворот на 180° может не сказываться даже на венозных сосудах. При сильном раздутии кишки часто отмечаются плеск при суккуссии и звук падающей капли при выслушивании. При повороте до 180° не исключается возможность обратного раскручивания. В отличие от копростаза при этом отходит не кал, а преимущественно газы.— Диференциальный диагноз между разными формами 3., копростазом и особенно опухолями далеко не легок. Рекомендуется применение рентгеновских лучей, к-рые могут дать ясную картину даже без вливания контрастных масс. Лечение 3. к. должно.быть исключительно энергичным и подлежать ведению хирургов. Очень старый спор между терапевтами и хирургами имел почву благодаря лишь одинаково печальным результатам в доантисептическое время. Описаны случаи раскручивания от применения масляных и высоких клизм. При настоящих успехах асептшш выжидательное лечение разрешается лишь при несомненном отсутствии угро- жающих симптомов в первые дни, вернее, в первый день, при хорошем пульсе, перистальтике и малом вздутии. Выжидание ограничивается сроком, потребным для испытания действия в худшем случае длительной масляной и в лучшем случае высокой клизмы. Последняя должна производиться в высоком коленно-локтевом положении большими массами воды (12—15 стаканов). После введения ее больной поворачивается на спину, и вода выпускается сифоном. Отхо-ждение газов оправдывает повторение попытки. Раз операция решена, она должна производиться немедленно. Большинство хирургов в наст, время отказывается от общей анестезии в пользу местной, спинномозговой и паравертебральной, особенно при хорошем кровяном давлении. Греков, напротив, является сторонником глубокого наркоза в трудных случаях.—Разрез ведется по белой линии от лобка выше пупка в предупреждение разрыва раздутых кишечных петель. Спавшаяся слепая кишка направляет внимание на тонкие, вздутая заставляет обследовать нисходящую. Без выведения пере-крученных петель невозможно расправление, определение направления к-рого теперь нетрудно. В редких случаях раскручиванию препятствуют свежие склейки и спайки. При 3.-. S-Rom. немедленное введение трубки в прямую кишку дает быстрое опорожнение, вследствие чего другие способы требуются редко. Для тонких кишок опорожнение диктуется теми же соображениями, что и при непроходимости вообще. Средняя смертность, по Грекову: 75% для тонких, 73% для слепойкишки, 53%для S-Rom.; по Пер-тесу и Брауну—39% и 35%. При неповрежденной кишечной стенке раскручивание (detorsio) есть простая и безопасная операция, дающая малый процент смертности. Высота последней обусловливается степенью отравления сердечной мышцы и изменения кишечной стенки. При гангрене слепой кишки и тонких кишок показана единственно резекция. Одномоментное иссечение омертвевшей S-Rom. дает очень плохие результаты, и благоразумнее провести его двухмоментно с выведением петли по Микуличу, к чему Греков советует прибавить энтероанастомоз. Заслуживает внимания предложение Грекова эвагинации, resp. выведения омертвевшего участка наружу через прямую кишку. Раскручивание 3. дает успех постольку, поскольку пострадавшая часть кишки способна восстановить свою функцию. В случаях далеко зашедшего паралича показано наложение калового свища, особенно при 3. тонких кишок. Последние обычно оказываются резко застойными, легко надрываются при насилии и не допускают проглаживания и выдавливания, а прокол опорожняет лишь ближайшую-петлю. При выяснившейся послеоперационной паралитической непроходимости наложение калового свища не следует откладывать.—Расправление 3. не устраняет причин, создающих предрасположение к нему и опасность рецидива, и вызывает к жизни целый ря i предложений. Наиболее старое^— подшивание кишки или ее брыжейки к брюшине—colopexia, typhlopexia, для тонких кишок—подшивание брыжейки к задней брюшной стенке. Пикин фиксирует сигму в кармане пристеночной брюшины. Более це-лесообра зны попытки устранить причинный момент путем укорочения брыжейки S-Rom. (сигмопликация) рядом швов или уширения ее по типу операции Гейнеке. Наложение анастомоза между коленами петли неправильно, т.к.сближение их увеличивает шансы 3. Наиболее радикальным методом является иссечение кишки, к-рое дает надежду одновременно избавиться и от запоров, связанных с хрон. поражением толстой кишки. Против говорит значительная опасность операции, технически трудной благодаря вздутию кишок и изменению тканей. На последних хирургических съездах первичная резекция не нашла защитников среди авторитетных хирургов СССР и Западной Европы, но учащающиеся сообщения из ряда больничных учреждений, говорящие о больших числах успешного исхода, ставят этот вопрос на ближайшую очередь. Лит.—см. лит. к ст. Ileus. С. Спасокукоцкий.

Смотрите также:

• ЗАВТРАКИ ПРОБНЫЕ, см. Желудок (методы исследования).
• ЗАГАР, коричневая, большей или меньшей густоты пигментация кожи от действия прямых или отраженных ультрафиолетовых лучей солнечного света или искусственных источников ультрафиолетовой радиации. Анат. субстрат—скопление меланотических зерен в верхнем полюсе клеток ...
• ЗАГЛОТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium retropharyngeum), узкая щель, выполненная рыхлой соединительной тканью и расположенная впереди шейной части позвоночника. Это пространство сзади отграничено глубокой шейной фасцией, или предпозвоночным апоневрозом (fascia colli profunda, s. fascia praevertebralis) ...
• ЗАДЕРЖИВАЮЩИЕ ЦЕНТРЫ, см. Тор-моаюение.
• ЗАДЕРЖКИ n(MXH4ECKHE(Sperrungen), характеризуются внезапной остановкой на короткий промежуток времени процесса внимания и движении (в частности выразительных, как напр. речь, мимика, жесты); нередко наблюдаются у схизофреников (по определению К. Jaspers'а задержка есть ...